Trần Thị Mộng Hiệp
Trưởng khoa Thận Máu Nội Tiết BV Nhi Đồng 2, Phó chủ nhiệm Bộ Môn Nhi Trường Đại Học Phạm Ngọc Thạch, Giáo sư các Trường Đại Học Y Khoa Pháp
Mục tiêu:
1/ Phân loại Thiếu máu tán huyết
2/ Triệu chứng lâm sàng và sinh học của 2 nhóm bệnh lý di truyền và mắc phải
3/ Nguyên tắc điều trị của từng loại bệnh.
Định nghĩa :
- Là loại thiếu máu do hồng cầu bị phá vỡ, và đời sống hồng cầu bị rút ngắn dưới 120 ngày. Hồng cầu bị phá vỡ do:
- Phần lớn huyết tán xảy ra trong hệ thống võng nội mô của lách, gan và tủy xương.
- Phân biệt 2 dạng :
- Thiếu máu huyết tán di truyền.
- Thiếu máu huyết tán mắc phải.
- Ở trẻ em nguyên nhân thiếu máu huyết tán phần lớn do di truyền và do :
- Bất thường màng hồng cầu.
- Bất thường của huyết sắc tố.
- Do thiếu men.
- Thiếu máu huyết tán mắc phải thường xuất hiện trong một bối cảnh đặc biệt : hội chứng huyết tán và tăng urê, thiếu máu huyết tán tự miễn rất hiếm ở trẻ con.
- Trong đa số các trường hợp, thiếu máu có thể nặng hay nhẹ, đẳng bào, có kèm với sự đáp ứng của tủy (tăng tái tạo hồng cầu) và có tăng Bilirubine.
Dấu hiệu lâm sàng:
- Thiếu máu, nặng hay nhẹ tùy lứa tuổi và tùy sự xuất hiện nhanh hay chậm.
- Vàng da nhẹ, vàng mắt, kèm tiểu ra Urobiline, đôi khi tiểu huyết sắc tố trong dạng tối cấp.
- Lách to (dấu hiệu này không cố định).
- Đôi khi có gan to đi kèm.
- Xương bị đau nhức, biến dạng nhất là xương sọ, xương mặt, xương chi.
Dấu hiệu gợi ý tính chất di truyền:
- Nguồn gốc dân tộc, sắc tộc.
- Tiền căn gia đình: thiếu máu, vàng da, lách to.
- Tiền căn sơ sinh: vàng da do huyết tán, truyền máu.
Triệu chứng sinh học:
- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và các tiền căn (gia đình), và các xét nghiệm giúp chẩn đoán chỉ có thể chính xác nếu được thực hiện xa đợt truyền máu (tối thiểu 3 tháng sau khi truyền máu).
- Chẩn đoán dựa vào các xét nghiệm:
· Công thức máu và tỷ lệ hồng cầu mạng: thiếu máu đẳng bào, có tăng tái tạo hồng cầu (hồng cầu mạng trên 150.000/mm3).
· Bất thường hồng cầu trên lam máu :
o Hồng cầu với hình dạng không đều (poikilocytose) trong bệnh Thalassémie.
o Hồng cầu hình bia (bệnh huyết sắc tố C).
o Hồng cầu hình liềm (bệnh huyết sắc tố S).
o Hồng cầu hình cầu (Minkowski Chauffard).
· Tăng Bilirubine tự do trong máu và giảm Haptoglobine huyết thanh.
· Cần làm thêm: nhóm máu và test de Coombs.
- 3 xét nghiệm sau đây giúp chẩn đoán bệnh lý di truyền của hồng cầu :
· Điện di huyết sắc tố.
· Đo lường men hồng cầu: G6PD, Pyruvate Kinase.
· Đo sức bền thẩm thấu (résistance osmotique): giảm trong trường hợp bất thường màng hồng cầu.
PHÂN LOAI
I. Thiếu máu huyết tán di truyền:
1. Do bất thường màng hồng cầu:
- Bệnh hồng cầu hình cầu (Minkowski Chauffard).
- Elliptocytose.
- Ovalocytose.
- Acanthocytose.
2. Do bất thường huyết sắc tố:
a) Bệnh của huyết sắc tố: à cấu trúc Hb bị tổn thương.
- Hồng cầu hình liềm: HbS
- Huyết sắc tố C, D, E.
- Huyết sắc tố không bền
b) Bệnh Thalassémie:à số lượng chuổi bêta hoặc alpha bị tổn thương.
- b Thalassémie
- aThalassémie.
3. Do thiếu men:
- Thiếu G6PD
- Thiếu Pyruvate Kinase
II. Thiếu máu huyết tán mắc phải:
- Do miễn dịch
- Không do miễn dịch.
I. THIẾU MÁU HUYẾT TÁN DI TRUYỀN:
A. Do bất thường của màng hồng cầu:
A. Do bất thường của màng hồng cầu:
1. Bệnh Hồng cầu hình cầu(Minkowski - Chauffard) :
- Bệnh có tính chất gia đình và di truyền theo kiểu trội. Có ở cả hai phái. Dân tộc da trắng mắc bệnh nhiều hơn dân có sắc da đen.
- Bệnh do bất thường của chất spectrine của màng làm cho ion Na từ ngoài vào trong hồng cầu một cách dễ dàng , tăng Na nội bào và tăng sử dụng ATP gây phá hủy hồng cầu.
1.1. Triệu chứng lâm sàng:
- Tuổi phát hiện rất thay đổi: lúc mới sanh, bệnh thường đi kèm với vàng da sơ sinh rất nặng, bệnh có thể xuất hiện vài tháng sau khi sanh với triệu chứng thiếu máu do tán huyết; khi trẻ lớn lên và ở tuổi trưởng thành bệnh được phát hiện qua xét nghiệm tổng quát.
- Hai triệu chứng quan trọng nhất là vàng da và lách to. Đi kèm là các triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, biếng ăn và bội nhiễm thường xuyên.
1.2. Triệu chứng sinh học :
- Thiếu máu đẳng bào dạng nhẹ hoặc nặng trong đợt tán huyết hồng cầu hình cầu.
- Tăng hồng cầu mạng
- Tủy đồ có tình trạng tăng nguyên hồng cầu.
- Tăng biliburine trong máu.
- Sắc huyết thanh bình thường.
- Sức bền thẩm thấu giảm (résistance osmotique giảm).
1.3. Dạng lâm sàng:
- Dạng nặng: thiếu máu trầm trọng với nhiều đợt giảm lượng hồng cầu (crises de déglobulisation) cần truyền máu nhiều lần.
- Dạng nhe: thường được phát hiện ở tuổi trưởng thành với thiếu máu nhẹ.
- Dạng sơ sinh: vàng da sớm, rất nặng, có khi cần thay máu, chẩn đoán lúc mới sanh rất khó.
- Những đợt giảm lượng hồng cầu, thường xảy ra và đôi khi cần truyền máu khẩn, những đợt nầy xảy ra sau huyết tán, hoặc do suy tủy cấp thoáng qua sau một tình trạng nhiễm trùng tai mũi họng.
- Biến chứng xa: sạn mật, loét chân, rối loạn tăng trưởng.
1.4. Điều trị:
- Cắt lách là phương pháp điều trị duy nhất.
- Chỉ định hầu như tuyệt đối, dù thiếu máu nhẹ và thường chỉ định sau 6 tuổi. Cần cho bệnh nhân chủng ngừa: phế cầu, não mô cầu và haemophilus đầy đủ. Sau cắt lách, điều trị dự phòng bằng Pénicilline, và sau khi cắt lách, bệnh nhân khá hơn nhưng các bất thường về gen và sự biến dạng của hồng cầu vẫn tồn tại.
2. Các dạng thiếu máu huyết tán khác do bất thường của màng hồng cầu :
- Elliptocytose
- Ovalocytose
- Di truyền theo kiểu trội. Thường không có triệu chứng hoặc chỉ có tán huyết nhẹ.
- Acanthocytose
Trên hồng cầu có nhiều điểm lồi lõm. Bệnh có thể di truyền với tình trạng không có bétalipoprotéine trong máu (abêtalipoprotéinémie) và bệnh cũng có thể dưới dạng mắc phải (suy gan nặng và thiếu vitamine E).
B. Do bất thường của huyết sắc tố :
Gồm có bệnh của huyết cầu tố, Thalassémie.
1. Bệnh của huyết cầu tố :
Do bất thường trong cấu trúc của các chuỗi globine của huyết sắc tố.
1.1. Bệnh hồng cầu hình liềm (Drepanocytose):
- Huyết sắc tố bệnh lý được gọi là HbS (sickle : hình liềm). Bất thường do acid glutamic bị thay thế bởi Valine trên chuỗi b.
- Bệnh thường thấy ở dân màu da đen.
- Khi thiếu oxy, có sự hình thành các hồng cầu hình liềm và từ đó gây nên tắc mạch và hoại tử.
- Bệnh có 2 dạng : đồng hợp tử và dị hợp tử.
· Dạng đồng hợp tử :
- Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện vào tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba của đời sống.
- Các triệu chứng của thiếu máu huyết tán được ghi nhận như : xanh xao, vàng da nhẹ, lách to có thể đi kèm với gan to và chậm phát triển thể chất. Các triệu chứng khác là hậu quả của sự hình thành những cục máu đông nhỏ : dấu hiệu thần kinh (liệt nửa người, co giật, tổn thương các giây thần kinh), viêm phổi, tiểu máu, bệnh của ống thận, tổn thương xương...
- Với bệnh cảnh trên còn có những đợt tắc mạch ở bụng và chi, gây đau đớn và xuất hiện những đợt giảm lượng hồng cầu (crises de déglobulisation).
- Triệu chứng X quang rất thay đổi : hình răng lược ở vòm xương sọ, hình ảnh mất chất vôi, phản ứng màng xương, hoại tử, hình khuyết...
- Triệu chứng huyết học : thiếu máu đẳng sắt có sự hiện diện của hồng cầu hình liềm.
Chẩn đoán dựa vào việc tìm được Hemoglobine S.
Không thấy sự hiện diện của HbA1.
o Tiên lượng thường xấu, nhưng một số trẻ có thể sống đến tuổi trưởng thành.
o Điều trị triệu chứng - Có chỉ định truyền máu khi Hb < 8 g%, hoặc có những cơn đau.
o Điều trị nhiễm trùng đi kèm. Ngày nay chẩn đoán trước sanh giúp phát hiện được sớm bệnh.
· Dạng dị hợp tử :
- Ít có triệu chứng lâm sàng.
- Thiếu máu không thường xuyên.
- Chẩn đoán dựa vào điện di Hb với lượng HbS < HbA1
- Dạng dị hợp tử không cần điều trị.
1.2. Bất thường của huyết sắc tố C, D, và E :
Thiếu máu huyết tán nhẹ. Chẩn đoán dựa vào điện di Hb. Tiên lượng tốt.
1.3.Bất thường do huyết sắc tố không bền (Hb instable) :
Huyết sắc tố không bền kết tủa dưới dạng thể Heinz làm hư màng hồng cầu. Triệu chứng bao gồm triệu chứng của thiếu máu huyết tán : xanh xao, vàng da, lách to.
2. Bệnh Thalassémie:
Người ta phân biệt các dạng của Thalassémie dựa vào chuỗi bị ức chế :
| | Sơ sinh | > 6 tháng – người lớn |
HbA = a 2 b2 | < 20% | 97 - 99 % |
HbA2 = a 2 d2 | < 1% | 1,5 - 3,5 % |
HbF = a 2 g 2 | 80 % | 0,5 – 2 % |
Hb Bart’s = g 4 HbH = b4 | | |
2.1) b Thalassémie :
Gène kiểm soát sự tạo dây b bị hư hại nên thành lập dây b bị ngăn trở.
Di truyền trung gian giữa tính trội và tính lặn. Thường thấy ở dân vùng Địa Trung Hải, Vùng Đông Nam Á.
Ø Các thể bệnh :
a/ Người lành mang bệnh:
Thường là cha mẹ của bệnh nhân bị b Thalassemia trait, có hồng cầu nhỏ, HbA2 bình thường.
b/ b Thalassemia trait:
- Bệnh thường dưới dạng tiềm ẩn, với triệu chứng xanh xao, lách to vừa.
- Hồng cầu tăng, Hb giảm, thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ hình bia.
- Chẩn đoán dựa vào điện di Hb: HbA2tăng 4 đến 8% (bình thường <3,5%).
- Diển tiến thường tốt: không có điều trị đặc hiệu.
HbA2 | HbF | |
b Thalassemia trait + HbA2 ä | 3,5 – 8 % | 1 – 5 % |
db Thalassemia | < 3% | 5 – 15% |
b Thalassemia trait + HbA2 ä + HbF ä | 3,5 – 8 % | 5 – 20% |
b Thalassemia trait + HbA2 bình thường | < 3% |
c/ b Thalassemia nặng:
· Thể đồng hợp tử (Bệnh Cooley) :
- Trẻ bắt đầu có triệu chứng thiếu máu, gan lách to thường sau 6 tháng tuổi.
- Sau nhiều đợt huyết tán cấp ngoài triệu chứng thiếu máu gan lách to, trẻ còn có vẻ mặt đặc biệt do tình trạng tăng sản xuất dòng hồng cầu: sống mũi dẹt, trán tròn, hai mắt xa nhau, trán rộng, hàm trên hơi hô, chậm phát triển thể chất, trí tuệ.
- Bệnh xuất hiện ngay từ tháng đầu của đời sống, liên quan đến tình trạng tán huyết nặng.
- Triệu chứng X quang: xương sọ dầy, có hình bàn chi, có tình trạng loãng xương với vỏ xương mỏng dần.
- Triệu chứng sinh học :
o Thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ.
o Hồng cầu mạng tăng vừa. Tủy rất giàu tế bào máu.
o Tăng biliburine máu, với sắt huyết thanh bình thường hoặc tăng.
o Điện di huyết sắc tố giúp chẩn đoán: có sự hiện diện của HbF 20-80% và HbA2.
- Điều trị :
o Truyền máu: hồng cầu lắng từng đợt để giử huyết cầu tố > 10g%
o Cắt lách khi lượng máu truyền > 200 - 250 ml/kg/năm, hoặc có dấu hiệu cường lách và có chỉ định trên 5 tuổi, vì nguy cơ nhiễm trùng nặng do Pneumocoque, Méningocoque, Haemoplilus. Ở trẻ nhỏ cần chủng ngừa bằng kháng sinh (Pénicilline) sau cắt lách. Chỉ định cắt lách khi có dấu hiệu cường lách . Sau cắt lách, tiểu cầu, bạch cầu có thể tăng, cần dùng Aspirine liều thấp để ngừa tắc mạch.
o Giảm lượng sắt huyết thanh bằng Desferroxamine là phức hợp có ái lực cao với sắt, tiêm bắp, tiêm dưới da, tĩnh mạch, liều 30 - 40mg/kg/ngày x 5-6 ngày.
- Điều trị hỗ trợ:
o Acid ascorbic : làm chậm tốc độ chuyển ferritin thành hémosidérine. Tuy nhiên, các ascorbic có thể làm tăng nguy cơ peroxidation của sắt đối với lipid của màng tế bào. Liều 3mg/kg lúc mới bắt đầu thải sắt.
o Vit E làm bền màng tế bào, giảm nguy cơ oxid hóa màng hồng cầu.
o Acid folic: do tăng hoạt động của tuỷ xương nên cần nhiều chất liệu tạo hồng cầu.
- Các biện pháp mới : ghép tuỷ, ghép gen.
- Chẩn đoán trước sanh giúp phát hiện sớm bệnh.
- Tiên lượng xấu : thường trẻ không sống đến tuổi dậy thì.
· Thể trung gian :
Triệu chứng lâm sàng bao gồm những triệu chứng của bệnh Cooley dạng nhẹ : lách to vừa, nét mặt đặc biệt của bệnh Thalassémie thường không rõ ràng. Thiếu máu nhẹ. Lượng HbF không quá 30%.
Bệnh có thể sống đến tuổi trưởng thành.
2.2) a Thalassemie : thường thấy ở dân sống ở vùng Viển Đông.
Gène kiểm soát sự tạo dây a bị hư hại nên sự thành lập dây a bị ngăn trở.
Các thể bệnh :
a/ Người lành mang bệnh:
Không có triệu chứng lâm sàng, hồng cầu bình thường, MCV hơi nhỏ, khó chẩn đoán.
b/ Hb constant spring và a Thalassemie:
Trẻ Hb CS nếu đồng hợp tử có triệu chứng lâm sàng tương tự Hb H tuy nhiên mức độ thiếu máu nhẹ hơn.
c/ aThalassemie trait :
Phát hiện lúc mới sanh vì có hồng cầu nhỏ nhược sắc, Hb Bart's # 1%, về sau tăng lên 4 -6%. Khi bệnh nhân lớn lên, có triệu chứng thiếu máu nhẹ, hồng cầu nhỏ nhược sắc, HbA2 và HbF thấp.
d/ HbH :
Lúc mới sanh, bệnh nhân có thiếu máu , hồng cầu nhược sắc, Hb Bart's cao.
Thể dị hợp tử đôi khi không có triệu chứng lâm sàng, nếu có thì nhẹ, trẻ có thể sống đến tuổi trưởng thành.
Điện di Hb cho kết quả HbH : 10-30% trong Hémoglobinose H (b 4).
e/ Phù nhau thai :
Chỉ có Huyết sắc tố Bart's (4). Thường chết trong giai đoạn bào thai, hoặc lúc sanh, đủ tháng, thiếu máu nặng, suy tim và phù toàn thân. Nếu biết sản phụ có nguy cơ sanh con thalassemia sẽ cho chấm dứt thai kỳ sớm, và truyền máu qua tử cung.
2.3. Các dạng khác:
Thường rất hiếm: b g, Hb Lepore hoặc dạng phối hợp bệnh của huyết sắc tố với Thalassemie.
C. Do thiếu men:
1. Thiếu men G6PD:
Bệnh thường gặp di truyền theo tính liệt có liên quan đến giới tính.
1.1. Các yếu tố gây huyết tán:
- Thuốc (xem bảng).
- Thức ăn: một số đậu, rau dền.
- Nhiễm siêu vi, tiểu đường.
1.2. Triệu chứng lâm sàng:
Bình thường bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, chỉ bị huyết tán sau khi uống thuốc hoặc ăn thức ăn kể trên.
Cơn xảy ra đột ngột với sốt, nhức đầu, đau bụng và đau thắt lưng, vàng da, lách to, tiểu huyết sắc tố màu xá xị, gần đen. Cơn thường xảy ra trong một thời gian ngắn.
Sau 1-2 ngày, nước tiểu nhạt dần, nhưng trẻ rất mệt, thiếu máu nặng và có thể có biến chứng suy thận cấp, dể đưa đến tử vong nếu không được truyền máu kịp thời.
1.3. Chẩn đoán:
Có những đợt giảm hồng cầu trầm trọng. Lượng hồng cầu mạng tăng. Giữa 2 đợt số lượng hồng cầu bình thường.
Chẩn đoán dựa vào đo lường G6PD.
1.4. Phòng bệnh:
Giữa các đợt trẻ vẩn bình thường. Bệnh nhân sẽ được hướng dẫn danh sách các thuốc nguy hiểm không nên dùng, và cần tránh một số thức ăn như trên.
1.5. Tùy theo vùng, bệnh có biểu hiện lâm sàng khác nhau :
Châu Phi, Châu Á : thể huyết tán cấp thứ phát, sau khi uống thuốc, kèm tiểu huyết sắc tố.
Châu Âu, vùng Địa Trung Hải: thể máu huyết tán mạng tiên phát hoặc vàng da do tăng bilirubine gián tiếp ở trẻ sơ sinh.
2. Các loại thiếu các men khác:
Thiếu Pyruvate-Kinase. Bệnh hiếm gặp. Chỉ đo lường hoạt động của men Pyruvate-Kinase khi các nguyên nhân khác được loại trừ.
II. Thiếu máu huyết tán mắc phải.
A. Thiếu máu huyết tán miễn dịch:
1. Truyền nhầm nhóm máu: hiếm gặp, hoặc ở bệnh nhi đã được truyền máu nhiều lần.
2. Do bất đồng nhóm máu mẹ con: có sự hiện diện của allo-anticorps.
3. Do kháng thể miễn dịch - dị ứng:
- Thuốc uống vào được xem như là kháng nguyên. Các nguyên nhân nầy cũng hiếm gặp ở trẻ em.
- Test de Coombs có thể dương tính thoáng qua.
- Các thuốc được ghi nhận là: kháng sinh dòng Penicilline, PAS, Sulfamid, antihistamin, Chlorpromazin, Quinin.
4. Thiếu máu huyết tán do nguyên nhân miễn dịch:
4.1. Lâm sàng :
- Thiếu máu cấp xuất hiện đột ngột : xanh xao, mệt mỏi, sốt, vàng da, đôi khi có lách to và tiểu huyết sắc tố. Bệnh cảnh có thể đi kèm với các triệu chứng nhiễm trùng.
4.2. Triệu chứng sinh học :
- Thiếu máu huyết tán
- Test de Coombs trực tiếp dương tính.
4.3. Nguyên nhân :
- Nhiễm trùng tai mũi họng.
- Nhiễm trùng phổi do Mycoplasme.
- Nhiễm siêu vi
- Không rõ nguyên nhân.
4.4. Điều trị :
- Truyền máu
- Corticoid : 2 - 3 mg/Kg.
- Thay máu : Immunoglobulin truyền tĩnh mạch.
4.5. Diễn tiến :
- Cấp tính, thoáng qua, lành bệnh sau 2 - 3 tháng.
- Mãn tính : test de Coombs vẫn dương tính, và huyết tán vẫn tồn tại. Có thể có chỉ định cắt lách.
B. Thiếu máu huyết tán không do miễn dịch :
1. Thiếu máu huyết tán và ký sinh trùng :
- Ở trẻ sơ sinh : tất cả các nguyên nhân nhiễm trùng nặng do vi khuẩn, siêu vi và ký sinh trùng đều có thể gây ra huyết tán.
- Ở trẻ em lớn : nguyên nhân thường là nhiễm trùng huyết hoặc sốt rét.
2. Thiếu máu huyết tán do ngộ độc :
- Tétrachorure de Carbone, nấm, nộc độc rắn.
3. Hội chứng huyết tán và tăng urée (S. H. U : Syndrome Hémolytique et Urémique ; HUS : Haemolytic Uraemic Syndrome) :
- Xuất hiện vài ngày sau một đợt tiêu chảy cấp có kèm với sốt, có các triệu chứng thiếu máu tán huyết và suy thận.
- Điều trị chủ yếu dựa vào điều trị triệu chứng : truyền máu, lợi tiểu hoặc thẩm phân phúc mạc.
- Diển tiến tùy thuộc sự hồi phục của chức năng thận.
- Nguy cơ đưa đến tình trạng suy thận mãn.
4. Thiếu máu huyết tán do prothèse ở tim.
5. Bệnh Marchiafava - Micheli :
Tiểu Hémoglobine từng cơn và về đêm. Bệnh rất hiếm. Chẩn đoán dựa vào nghiệm pháp Ham và Dacie cho thấy có tình trạng tăng huyết tán trong môi trường acid do bổ thể bị kích hoạt.
Tài liệu tham khảo
1// LEBLANC T, SCHAISON G : Anémie hémolytique. Précis de Pédiatrie, Payot Lausanne Editions 1996: 654-671.
2/LEFEVRE J. Anémie hémolytique autoimmune. Hématologie. Internat-Mémoire 2004:36-43
3/ ZITTOUN R, SAMAMA M.M, MARIE J.P: Physiologie du globule rouge. Anémies hémolytiques.Manuel d’hématologie Doin Editeurs Paris 1998 : 66-89
4/ BERNARD G. F: Thalassemia syndromes. Hematology-Basic Principles and Practice. Churchill Livingstone 3rd Edition 2000: 485-509
Danh Sách Thuốc và Thức Ăn cần Tránh ở Bệnh Nhân Thiếu G6PD
I - Thuốc : | |
Thuốc chống sốt rét : | Primaquine Pamaquine Pentaquine Quinine Mépacrine |
Thuốc giảm sốt, giảm đau | Acide acétyl salicylique Phénazone Amidophénazone (Amidopyrine) Phénacétine Acetanilide Phénicarbazide |
Tất cả các Sulfamides, sulfones : | Acide Para-amino Salicylique (PAS) Phénylhydrazine Acétylphénylhydrazine Bleu de Méthylène Dẩn xuất của Naphtalène Acide Ascorbique Probénécide Trinitrotoluène Chloramphénicol Vitamine K hydrosoluble Isoniazide Néo arsphéramine (Collunovar) |
Tất cả các loại Nitrofurane : | Furadoine Furoxane |
II. Thực Phẩm : | |
Các Thực Phẩm nguồn gốc thực vật : | Một số loại đậu Đậu xanh Măng, artichaut, ... |
No comments:
Post a Comment